兵庫県立こども病院(神戸市中央区)は14日、肺炎の症状があった生後6カ月の女児に抗菌薬を過剰に投与し、直後に死亡する医療事故があったと発表した。

 死亡と投与との因果関係は明らかになっていないが、外部委員を含む医療事故調査委員会を設置し、原因を究明する予定という。

 病院によると、女児は先天性疾患で入院中だった9月上旬、肺炎の症状が出た。担当医師の一人が、治療のため抗菌薬のジスロマックを処方。点滴を担当する看護師に対し、誤って通常の5倍濃度になるよう、かつ投与時間も本来2時間のところを1時間で投与するよう指示した。

 看護師も指示内容を改めて添付文書などで確認せず、5倍の濃度の薬剤を短時間で投与した。

 女児は投与終了直前に心拍数が低下。心肺蘇生をしたが、投与開始から2時間半後に死亡が確認された。

 死亡後に新型コロナウイルス陽性と確認され、敗血症の所見もあった。過剰投与が死亡に影響したかどうかは現時点ではわからないとしている。

 病院は事故を受け、正しい希釈方法を看護師らが共通のシステムで確認できるようにしたとしている。(石田貴子)

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